Elk ziekenhuis waarmee we de afgelopen twaalf jaar hebben gewerkt, begint het gesprek op dezelfde manier. ‘Onze patiënten weten wat ze moeten doen. Ze doen het alleen niet.’
Ik heb het gehoord van huisartsen, van ziekenhuisbestuurders, van directeuren in de ggz. En ze hebben gelijk. De behandelplannen zijn solide. De patiëntvoorlichting is grondig. De opvolgsystemen staan op hun plek. En toch neemt de helft van alle patiënten met een chronische aandoening hun medicatie niet zoals voorgeschreven.[1] De leefstijlveranderingen beklijven niet. De preventieprogramma’s bereiken 15% van de mensen waarvoor ze zijn ontworpen.
De zorgsector blijft investeren in dezelfde oplossing: meer en betere informatie. Duidelijkere brochures, digitale portalen, meertalige materialen, motiverende gesprekstechnieken, herinneringsapps. Dat is het equivalent van iemand een kaart geven en verwachten dat ze een marathon lopen. De informatie is niet het probleem. Het gedrag is het probleem.
De ontbrekende variabele is menselijk gedrag. En de discipline die het adresseert heet behavioural design.
Behavioural design voor de zorg past gedragswetenschap toe op het gat tussen medische kennis en patiëntactie. In plaats van ervan uit te gaan dat patiënten rationele beslissers zijn, brengt het via het SUE | Influence Framework© de psychologische krachten in kaart die gezondheidsgedrag bepalen. Door te denken vanuit de Job-to-be-Done van de patiënt, niet de klinische taak, herontwerpen zorgorganisaties patiëntenreizen, keuzeomgevingen en standaardinstellingen zodat ze werken mét menselijke psychologie, niet ertegen.
De cijfers achter het gedragsgat
De verkeerde vraag die de zorg stelt
In 2019 brachten we de patiëntenreis in kaart voor een grote diabeteszorgorganisatie. De opdracht was therapietrouw verbeteren: patiënten beter laten adhereren aan hun zelfmanagementprotocol. We begonnen waar we altijd beginnen: de Job-to-be-Done van de patiënt.
Clayton Christensen definieert een Job-to-be-Done als “de vooruitgang die iemand probeert te boeken in een bepaalde situatie.”[5] De klassieke zorgvraag is: hoe laten we patiënten beter hun diabetes managen? Maar dat is de vraag van het systeem, niet van de patiënt. Wanneer we patiënten vroegen wat ze echt wilden, was het antwoord universeel en fundamenteel anders: een normaal leven leiden. Niet hun ziekte managen. Een vrouw blijven, een vader, een collega. Iemand die op vakantie gaat en niet zes keer per dag aan hun bloedsuiker hoeft te denken.
Die verschuiving veranderde alles. Het zorgprogramma dat ontworpen was om therapietrouw te optimaliseren, optimaliseerde het verkeerde ding. Het drong de ziekteidentiteit op die patiënten actief probeerden te vermijden. Toen het programma werd herontworpen rondom de vraag “hoe helpen we je een normaal leven te leiden met diabetes”, was de inschrijving vol binnen twee uur.[6]
Zoals ik schrijf in De Kunst van Gedrag Ontwerpen (2024): “Wat mensen zeggen en wat mensen doen zijn twee fundamenteel verschillende dingen.” Patiënten zeggen dat ze hun gezondheid willen verbeteren. Ze zeggen dat ze willen therapietrouw zijn. Maar hun feitelijk gedrag onthult een dieper verlangen: normaal voelen, niet geïdentificeerd worden met ziekte, het leven kunnen leven dat ze voor ogen hadden.
Patiënten falen niet in behandelplannen. Behandelplannen falen in het begrijpen wat patiënten werkelijk willen bereiken.
Dit is de kern van wat behavioural design doet: het vertrekt vanuit de Job-to-be-Done van de patiënt, niet de klinische taak. Vervolgens brengt het de omgeving in kaart die dat gedrag aandrijft of blokkeert, en herontwerpt die omgeving zodat het gewenste gedrag de weg van de minste weerstand wordt. Verander de omgeving, niet de persoon.
Drie zorguitdagingen die behavioural design oplost
Uitdaging 1: de medicatie die in de kast ligt
Een regionaal ziekenhuis worstelde met postoperatieve therapietrouw. Patiënten werden ontslagen met duidelijke instructies, geprinte materialen en een geplande controleafspraak. Drie weken later was bijna 40% voortijdig gestopt met de voorgeschreven medicatie. De reactie van het klinisch team: meer informatie toevoegen aan het ontslaggesprek. Langere uitleg, gedetailleerdere folder, extra telefoontje van een verpleegkundige.
De therapietrouw verbeterde niet. Want informatie was niet het probleem.
De echte barrière was een combinatie van present bias (de medicatie had geen direct voelbaar effect, dus het voordeel van innemen registreerde niet), frictie (het doseringsschema paste niet in de bestaande dagelijkse structuur), en simpelweg de afwezigheid van een cue. Eenmaal thuis keerden patiënten terug naar hun normale omgeving, waar niets hen op het juiste moment herinnerde. Onderzoek van de Behaviour Insights Team en Imperial College London liet zien dat zelfs het herontwerpen van medische receptformulieren, door doseeropties voor te drukken in plaats van ze leeg te laten, de prescriptie-nauwkeurigheid significant verbeterde zonder enige extra klinische opleiding.[7]
Uitdaging 2: het welzijnsprogramma dat niemand gebruikt
Een grote ziekenhuisgroep lanceerde een uitgebreid welzijnsprogramma voor klinisch personeel. Yogalessen, een mindfulness-app, toegang tot een counselor, korting op het sportschoolabonnement. Het programma was goed gefinancierd en goed gecommuniceerd. Na zes maanden lag de deelname onder de 8%. Het bestuur concludeerde dat personeel niet om hun eigen welzijn gaf. Dat was fout. Het is een patroon dat HR-professionals in de zorg herkennen: goedbedoelde programma's die stranden op gedragsbarrières.
Het personeel gaf er enorm om. Maar het programma vereiste dat ze iets extra’s deden in een schema dat al geen marge had. Een yogales volgen betekent een collega vragen je dienst over te nemen. De mindfulness-app gebruiken betekent tien ononderbroken minuten vinden die niet bestaan. De counselor bezoeken betekent kwetsbaarheid tonen in een professionele cultuur die stoïcisme beloont. Elke optie eiste inspanning van mensen die er geen meer hadden. Meer dan 50% van zorgprofessionals ervaart burnoutsymptomen.[8] Een welzijnsprogramma dat mentale energie vraagt van mensen bij wie die op is, is niet een slecht programma. Het is een verkeerd ontworpen programma.
Uitdaging 3: het preventieprogramma met 12% deelname
Een regionaal zorgsamenwerkingsverband ontwikkelde een evidence-based preventieprogramma voor cardiovasculair risico. De doelgroep: mannen van 45-65 met verhoogde risicofactoren. Het programma was gratis, klinisch onderbouwd en beschikbaar via de huisarts. Deelnamepercentage: 12%.
Het programma was ontworpen door clinici die aannamen dat een gratis, evidence-based aanbod voldoende motivatie zou zijn. Dat was het niet. De mannen in de doelgroep voelden zich niet ziek. Hun risicofactoren waren onzichtbaar. Aanmelden vereiste bellen naar de huisartsenpraktijk tijdens werkuren, een afspraak maken, en je committeren aan een reeks sessies. Elke stap voegde frictie toe. En optimisme bias betekende dat de meesten dachten dat ze gezonder waren dan de statistieken suggereerden.[9] Uit onderzoek naar verliesframing bij mammografische screening bleek dat vrouwen die een verliesgekaderde boodschap kregen, significant vaker een screeningsafspraak maakten dan vrouwen die dezelfde informatie als winst gepresenteerd kregen, met een effect dat na 12 maanden nog meetbaar was.[10]
Influence Framework analyse: wat drijft en blokkeert gezondheidsgedrag
Het SUE | Influence Framework© brengt de vier krachten in kaart die bepalen of patiënten, personeel of zorgconsumenten hun gedrag werkelijk veranderen. Het vertrekt altijd vanuit de Job-to-be-Done: welke vooruitgang probeert deze persoon te boeken? Pas als je dat weet, kun je de krachten die dat gedrag aandrijven en blokkeren diagnosticeren. In de zorg komt een consistent patroon naar voren: de blokkerende krachten zijn sterker dan de aandrijvende, en ze worden vrijwel volledig niet geadresseerd door standaard zorgcommunicatie.
Waarom patiënten medisch advies niet opvolgen, ondanks dat ze het begrijpen
Het JTBD van de gemiddelde patiënt is nooit “mijn chronische ziekte goed managen.” Het is: een normaal leven leiden met mijn gezondheidsconditie. Vader zijn, partner zijn, vakantie gaan, fietsen, een glas wijn drinken. Zodra je dat begrijpt, snap je waarom medische behandelprotocollen systematisch falen als ze de ziekte centraal stellen en de persoon eromheen bouwen. Zorgcommunicatie adresseert de aandrijvende krachten effectief. Patiënten begrijpen dat ze ziek zijn, begrijpen de behandeling en begrijpen de gevolgen van niet-naleving. Wat ongeadresseerd blijft zijn de blokkerende krachten: het diepe comfort van bestaande gewoontes en de onmiddellijke angsten die behandeling erger doen voelen dan de ziekte.
Symptomen zijn zichtbaar en verergeren: Voor patiënten met acute aandoeningen creëren pijn, ongemak of functionele beperkingen echte urgentie. De status quo is fysiek oncomfortabel. Dit is de sterkste drijfveer in de zorg, maar hij bestaat alleen voor symptomatische patiënten. Voor preventie en chronisch ziektemanagement is deze kracht grotendeels afwezig. Een diabetespatiënt voelt geen extra pijn als hij zijn medicatie niet neemt. Dat maakt het precies gevaarlijk.
Medisch gezag: Een aanbeveling van de arts heeft significant gewicht. Patiënten vertrouwen over het algemeen klinisch advies en willen het opvolgen. De intentie is reëel. Het gat tussen intentie en actie is waar het probleem leeft, en dat gat is een ontwerpprobleem.
Sociale druk van familie: Partners, kinderen en vrienden die zich zorgen maken creëren externe druk. Dit kan een echte drijfveer zijn, vooral voor leefstijlveranderingen. Maar sociale druk opereert episodisch, niet continu, en neemt snel af na een eerste gesprek.
Betere kwaliteit van leven: De beloofde uitkomst van therapietrouw is reëel en betekenisvol: minder pijn, meer energie, langer leven. Maar deze gains zijn toekomstgericht. Present bias betekent dat mensen systematisch toekomstige voordelen verdisconteren ten gunste van huidig comfort.[11] De pil die je nu moet nemen voor een voordeel dat je over tien jaar voelt, verliest altijd van het comfort van niet hoeven nadenken.
Normaliteit en identiteitsversterking: Voor patiënten wiens JTBD normaal leven is, is therapietrouw eigenlijk een gain: het stelt hen in staat te doen wat ze willen doen. Maar dit wordt zelden zo gecommuniceerd. Zorgcommunicatie herinnert mensen aan hun ziekte, niet aan hun normale leven dat het herstellen maakt.
Gevoel van controle: De regie nemen over je eigen gezondheid kan bekrachtigend zijn. Dit is een echte motivator voor sommige patiënten, maar hij moet worden geactiveerd door ontwerp, niet alleen gecommuniceerd.
Bestaande routines zijn automatisch en moeiteloos: Patiënten hebben diep ingebedde dagelijkse routines die geen medicatie-inname, beweging of ander eten bevatten. Elke afwijking vereist bewuste inspanning. Bewuste inspanning is onhoudbaar over weken en maanden. Gewoonteonderzoek toont aan dat het gemiddeld 66 dagen duurt voordat een nieuw gedrag automatisch wordt.[12] De zorg vraagt patiënten routines te veranderen maar ontwerpt de condities voor gewoontevorhming niet.
“Ik voel me prima”: Bij chronische en preventieve aandoeningen voelen patiënten vaak geen direct ongemak. De status quo voelt volkomen acceptabel. Waarom iets veranderen dat niet kapot voelt? Dit is especially sterk bij hypertensie, verhoogd cholesterol en vroege diabetes, alle drie ziekten zonder symptomen totdat het te laat is.
Het zorgsysteem als vangnet: De wetenschap dat gezondheidszorg beschikbaar is als het misgaat, kan urgentie verminderen. “Als het erger wordt, ga ik wel naar de dokter” is een comfort dat actie systematisch uitstelt.
Bijwerkingen en verlies van controle: Bijwerkingen van medicatie, zelfs milde, creëren onmiddellijke negatieve bekrachtiging. Patiënten associeren behandeling met slechter voelen, niet beter. Dit is een krachtige angst die rationele uitleg niet kan overwinnen. Radiologieonderzoek toonde aan dat het toevoegen van een pasfoto van de patiënt aan hun beelddossier radiologen significant meer empathie en aandacht gaf bij diagnose, wat resulteerde in meer bevindingen en minder fouten. De persoonsfactor verandert de kwaliteit van zorg.[13]
Identiteitsverstoring: “Een patiënt zijn” of “iemand die dagelijks medicatie neemt” conflicteert met hoe veel mensen zichzelf zien. Vooral bij chronische aandoeningen voelt het accepteren van de patiëntidentiteit als verlies. Dit opereert ver onder het bewuste redeneren en verklaart waarom patiënten die alle informatie hebben toch stoppen met hun behandeling.
Complexiteitsangst: Multi-medicatieschema’s, dieetbeperkingen gecombineerd met beweegprotocollen, of revalidatieprogramma’s die dagelijkse inspanning vereisen, triggeren angst over competentie. “Kan ik dit eigenlijk wel bijhouden?” is een vraag die patiënten zelden uitspreken maar frequent voelen. Wanneer die angst groot genoeg is, is niet beginnen comfortabeler dan beginnen en falen.
Het kerninsight: De zorg richt zich overwegend op de aandrijvende krachten: leg de Pains uit, beloof de Gains, presenteer het bewijs. Maar patiëntgedrag wordt bepaald door de blokkerende krachten, die onder het niveau van rationele argumentatie opereren. Het comfort van bestaande routines en de angst voor bijwerkingen en identiteitsverlies worden niet overwonnen door betere brochures. Ze worden overwonnen door de patiëntenreis zo te herontwerpen dat het gewenste gedrag makkelijker, vertrouwder en directer aansluit bij de JTBD van de patiënt dan het alternatief. Zoals ik schrijf in De Kunst van Gedrag Ontwerpen: “Eenvoud eet wilskracht als ontbijt.” Elke stap die je wegneemt is krachtiger dan elke informatie die je toevoegt.
Vijf gedragsinterventies voor de zorg
-
Herontwerp het ontslagmoment als gedragsmechanisme (SPARK + AGAIN)
Het ontslaggesprek is het meest impactvolle moment in de patiëntenreis, en het is vrijwel universeel verkeerd ontworpen. Het vindt plaats wanneer patiënten cognitief uitgeput zijn, emotioneel opgelucht en gefocust op naar huis gaan. Informatie die op dit moment wordt gegeven, beklijft niet. Herontwerp het moment: koppel medicatie aan een bestaande dagelijkse gewoonte (piggybacking, SWAC C25), geef een visuele 30-dagen tracker in plaats van een tekstrijke folder, en creëer een concrete implementation intention: niet “neem uw medicatie elke dag” maar “vertel me: wanneer zet jij morgenochtend uw koffie.” Dat is het moment van medicatie-inname. Vastgelegd, geconcretiseerd, gekoppeld aan een bestaand gedrag.
-
Default-optimaliseer afspraken en medicatieschema’s (CAN)
Elk frictiepunt tussen een patiënt en het gewenste gedrag is een uitvalpunt. Planning die een telefoontje vereist verliest patiënten die niet bellen. Medicatie die een complex doseringsschema vereist verliest patiënten die het niet in hun routine kunnen integreren. Ontwerp de defaults: voorgeplande controleafspraken met opt-out in plaats van opt-in, vereenvoudigde eenmaal-daags schema’s waar klinisch mogelijk, automatische receptvernieuwingen. In het Toddington Medical Centre resulteerde een simpele interventie waarbij patiënten hun eigen afspraken noteerden, in plaats van de receptionist, in een daling van no-shows met 18%.[14] Mensen komen eerder op afspraken die ze zelf hebben vastgelegd.
-
Gebruik sociale normen en verliesframing in patiëntcommunicatie (WANT)
Patiënten worden krachtig beïnvloed door wat ze geloven dat andere patiënten doen. “73% van de patiënten in deze praktijk voltooit hun screening” is effectiever dan elk klinisch argument voor screening. En verliesframing werkt beter dan winstframing voor preventief gezondheidsgedrag. “Patiënten die deze check overslaan, missen hun vroegste kans op behandeling” beweegt meer mensen dan “deze check helpt u uw gezondheid te verbeteren.” Onderzoek naar opioïdenprescriptie toonde aan dat artsen significant minder opioïden voorschreven nadat ze de melding kregen dat een patiënt aan een overdosis was gestorven, een verliesframing die collegagedrag veranderde zonder enige directe instructie.[15]
-
Verminder klinische beslismoeheid door omgevingsontwerp (SPARK + CAN)
Clinici nemen honderden beslissingen per dienst. Onderzoek toont aan dat de kwaliteit van medische beslissingen meetbaar afneemt naarmate de dag vordert, en dat artsen aan het einde van een dienst significant vaker antibiotica voorschrijven dan aan het begin, niet omdat ze minder weten maar omdat beslissen energie kost.[16] Dit is geen persoonlijk falen; het is beslissingsmoeheid. Ontwerp de klinische omgeving om besliskwaliteit te beschermen: plan complexe diagnostische beslissingen in de ochtend, gebruik gestandaardiseerde protocollen voor routinebesluiten, herontwerp het EPD-interface zodat de meest kritische informatie als eerste wordt getoond.
-
Bouw herhaling en gewoonte in de patiëntenreis (AGAIN)
Eén consult verandert geen levenslang gezondheidsgedrag. Gewoontevorming vereist herhaling in een consistente context. Ontwerp micro-touchpoints in de patiëntenreis: een wekelijkse check-in van twee vragen via SMS, een maandelijkse automatische review van therapietrouwdata, een kwartaalgesprekje met een praktijkverpleegkundige. De kracht van digitale herinneringen is empirisch aangetoond: in een gerandomiseerde studie in Kenya leidde wekelijkse SMS-ondersteuning voor HIV-patiënten tot 13 procentpunten betere therapietrouw versus standaardzorg, beoordeeld aan de hand van farmacologische monitoring.[4] Elke touchpoint versterkt het gewenste gedrag en vangt non-adherentie op voordat het permanent wordt.
Welke cognitieve biases het meest uitmaken in de zorg
Gezondheidsbeslissingen worden gevormd door dezelfde cognitieve biases die in elk ander domein opereren, maar de inzet is hoger. Dit zijn de vijf biases met de meeste impact op patiëntgedrag, klinische beslissingen en zorgsynsteemontwerp.
Status quo bias
Patiënten houden vast aan bestaande routines, niet omdat ze de alternatieven hebben afgewogen, maar omdat het huidige gedrag geen inspanning vereist. Bij chronisch ziektemanagement is dit de grootste barrière voor leefstijlverandering.
Lees de volledige analyse → Behavioural DesignPresent bias
De voordelen van therapietrouw liggen in de toekomst. De kosten zijn onmiddellijk. Patiënten kiezen systematisch voor huidig comfort boven toekomstige gezondheid. Dit is geen irrationaliteit. Zo is het brein bedraad.
Lees de volledige analyse → Behavioural DesignFraming effect
“Deze procedure heeft 90% overlevingskans” en “deze procedure heeft 10% sterftekans” zijn hetzelfde feit. Patiënten reageren er compleet anders op. Hoe behandelopties worden ingekaderd bepaalt welke optie patiënten kiezen.
Lees de volledige analyse → Behavioural DesignOptimisme bias
De meeste mensen geloven dat ze gezonder zijn dan gemiddeld en minder kans hebben op ernstige aandoeningen. Dit maakt preventieve zorg irrelevant voelen. “Dat overkomt mij niet” is optimisme bias die opereert op populatieschaal.
Lees de volledige analyse → Behavioural DesignBeslissingsmoeheid
Clinici die aan het eind van een lange dienst beslissingen nemen zijn meetbaar minder accuraat. Dit gaat niet over competentie. Het gaat over uitputting van cognitieve reserves. Klinische roosters ontwerpen die besliskwaliteit beschermen is een patiëntveiligheidsinterventie.
Lees de volledige analyse →Veelgestelde vragen
Hoe werkt behavioural design in de zorg?
Behavioural design voor de zorg brengt de psychologische krachten in kaart die bepalen of patiënten hun behandelplan volgen, afspraken nakomen en gezondheidsgedrag veranderen. Het begint altijd met de JTBD van de patiënt: welke vooruitgang probeert deze persoon te boeken? Niet “mijn ziekte managen”, maar “een normaal leven leiden.” Vervolgens brengt het het SUE | Influence Framework© de krachten in kaart die dat gedrag aandrijven en blokkeren, en worden SWAC-interventies ontworpen die de klinische omgeving, afspraakdefaults, medicatieverpakkingen en ontslagmomenten herontwerpen.
Welke resultaten kan de zorgsector verwachten van behavioural design?
De resultaten zijn substantieel en empirisch gedocumenteerd. Opt-out orgaandonatieregistratie verhoogt donatiebereidheid van 20-27% naar bijna 100%. SMS-herinneringen voor HIV-therapietrouw leverden 13 procentpunten verbetering op in Kenya. Een opt-out afspraakmethode in een preventieprogramma verdubbelde de deelname. Patiënten die hun eigen afspraken noteren, komen 18% vaker opdagen. Een ziekenhuis dat het ontslagmoment herontwierp zag 28% meer therapietrouw in drie maanden. Dit zijn geen uitzonderingen. Ze zijn het voorspelbare gevolg van ontwerpen voor gedrag in plaats van kennis.
Is behavioural design in de zorg hetzelfde als nudging?
Nudging is één instrument binnen behavioural design, maar behavioural design is breder. Nudging verandert doorgaans één keuzeomgeving, zoals het defaulten van patiënten in afspraakherinneringen. Behavioural design begint met JTBD-denken en een diagnostische fase via het Influence Framework om alle vier de krachten in kaart te brengen, en ontwerpt vervolgens een systeem van interventies over de hele patiënten- of personeelsreis. De SWAC-codes (Spark, Want, Again, Can) zorgen dat elke interventie gekoppeld is aan een specifiek gedragsmechanisme.
Hoe werkt het SUE Influence Framework in een zorgomgeving?
Het SUE | Influence Framework© brengt vier krachten in kaart voor elk gezondheidsgedrag: Pains (wat de huidige situatie onhoudbaar maakt), Gains (wat patiënten te winnen hebben), Comforts (wat huidig gedrag veilig doet voelen), en Anxieties (wat verandering risicovol doet voelen). In de zorg domineren de blokkerende krachten bijna altijd. Het comfort van bekende routines en de angst voor bijwerkingen zijn sterker dan rationele medische argumenten. Dit is waarom informatie alleen nooit werkt. Begrijp je die krachten, dan kun je interventies ontwerpen die ze adresseren in plaats van er omheen te praten.
Kan behavioural design therapietrouw verbeteren?
Ja. Therapieontrouw is primair een gedragsprobleem, geen kennisprobleem. Patiënten weten dat ze hun medicatie moeten nemen. Ze doen het niet vanwege present bias, frictie in complexe doseerschema’s, en status quo bias (bestaande routines bevatten de medicatie niet). Behavioural design pakt dit aan door schema’s te vereenvoudigen, medicatie te koppelen aan bestaande gewoontes via piggybacking (SWAC C25), commitment devices in te zetten die intentie omzetten in actie, en verpakkingen te herontwerpen zodat therapietrouw zichtbaar en makkelijk wordt.
PS
Ik werk al jaren met zorgorganisaties en het patroon is altijd hetzelfde. Briljante klinische teams, sterk bewijs, doordachte strategieën. En dan patiënten die niet doen wat werkt. De frustratie is reëel. Maar de oorzaak is geen patiëntirrationaliteit. De oorzaak is een systeem ontworpen voor rationele actoren die niet bestaan en voor patiënten wier werkelijke Job-to-be-Done nooit is gevraagd. Op het moment dat je stopt met de patiënt de schuld te geven, begint te ontwerpen voor de persoon in plaats van de aandoening, en de omgeving aanpast in plaats van de informatie, verandert alles. Dat is de kern van wat we doen bij SUE, en het is wat ik beschrijf in De Kunst van Gedrag Ontwerpen (2024). De zorg heeft geen betere informatie nodig. De zorg heeft beter ontwerp nodig.
